Cognome _____________________ Nome _______________________ C.F.|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Data di nascita ______/_______/_______ Cittadinanza _____________________ Sesso: M |_| F|_|

Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia __________ Comune ___________________

Residenza: Provincia _________________ Comune ________________________________________

Via, Piazza, ecc. ______________________________ N. _______ CAP ______________

Titolare dell’omonima impresa individuale:

Legale rappresentante della Società:

C. F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Partita IVA (se diversa da C:F:) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Denominazione o ragione sociale ___________________________________________________

Con sede nel Comune di _____________________________________ Provincia _____________

Via, Piazza, ecc. ____________________________ N. __________ CAP ________ Tel. _______

N. di iscrizione al Registro Imprese _______________________________ CCIAA di _________

Ai sensi dell’art.60 della Legge Regionale n.33 del 18 novembre 1999, il rilascio dell’autorizzazione per il commercio su aree pubbliche in forma itinerante per il seguente settore merceologico:

ALIMENTARE
NON ALIMENTARE

1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 5, commi 2 e 4 del d. lgs. 114/1998;
2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31.5.1965, n.575" (antimafia);

di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:

• essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di _______________

con il n.________ per il commercio delle tabelle merceologiche ___________________________

aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare:

nome dell’Istituto ______________________________ sede _____________________________

oggetto del corso _________________________________ anno di conclusione ______________

• aver esercitato in proprio l’attività di prodotti alimentari:

tipo di attività __________________________________ dal ______________ al _____________

n. di iscrizione al Registro Imprese _________________ CCIAA di ________ n. R:E:A.________

• aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l’attività di vendita di prodotti alimentari

nome impresa __________________________________________ sede ____________________

nome impresa __________________________________________ sede ____________________

quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal ____________ al ____________

quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal ____________ al ____________

Che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. _____________________________________

Che ha compilato la dichiarazione di cui a pag. _3______

Cognome _____________________ Nome _____________________ C.F.|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Data di nascita ______/_______/_______ Cittadinanza _____________________ Sesso: M |_| F|_|

Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia __________ Comune ___________________

Residenza: Provincia _________________ Comune ________________________________________

Via, Piazza, ecc. ______________________________ N. _______ CAP ______________

Legale Rappresentante della Società _________________________________________________

Designato preposto dalla Società _________________________________in data _____________

1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 5 c, 2 e 4 del d. lgs. 114/1998.
2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
3. Di essere in possesso di uno dei requisiti professionali

nome impresa __________________________________________ sede ____________________

nome impresa __________________________________________ sede ____________________

quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal ____________ al ____________

quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal ____________ al ____________

Cognome _______________________________ Nome _________________________ C.F.|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 5 c, 2 e 4 del d. lgs. 114/1998.

Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).

Cognome _____________________________ Nome ___________________________ C.F.|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 5 c, 2 e 4 del d. lgs. 114/1998.

Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).

Cognome ______________________________ Nome __________________________ C.F.|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 5 c, 2 e 4 del d. lgs. 114/1998.

Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).