Al Sig. Commissario Prefettizio

del Comune di

CISTERNA DI LATINA

 

 

l__ sottoscritt__________________________________________________________________

C H I E D E

di essere incaricat__ per la consegna dei certificati elettorali relativi alle consultazioni elettorali:

" REFERENDUM POPOLARE" del 18 aprile 1999

e

"PARLAMENTO EUROPEO e AMMINISTRATIVE" del 13 giugno 1999

Dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi dell’art. 26 della legge n. 15 del 4 gennaio 1968 e successive integrazioni e modificazioni:

1) di essere nat__ a _______________________________ il______________________;

2) di essere residente nel Comune di Cisterna di Latina in Via____________________ ___________________________________________________________________

Tel.________________________C.F._____________________________________;

  1. di essere iscritt__ nelle liste elettorali del Comune di Cisterna di Latina;

  2. di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti in corso;

  3. di essere in possesso del diploma di________________________________________;

    4. _____________________________________________________________________;

  4. di essere in possesso del modello C1 di iscrizione nelle liste di collocamento della locale SCICA vidimato per l’anno 1998;

  5. di essere in possesso dei suddetti requisiti alla data del bando;

Con osservanza

____________________________________

Cisterna di Latina,__________________________

 

Uff. Elettorale-mod.messonot.d/MW